高額療養費
●平成１９年４月からの変更●
高額療養費の制度が変更となり、平成１９年４月から高額療養費の現物給付がはじまりました。限度額認定証を提示すると、医療機関でのお支払いが自己負担限度額までになります。
高額療養費とは、一ヶ月間に医療機関の窓口で支払われた一部負担金（食事代や差額ベッド代などの保険がきかない費用を除いた金額）が所得や年齢に応じて定められている自己負担限度額を超えた場合、超えた分の金額が加入している健康保険から支給（払い戻し）される制度です。 高額療養費の支給対象に該当する場合、高額療養費の請求についてお知らせする通知書（請求書）をお送りします。請求書が届きましたら、必要事項等をご記入の上、対象となった診療の領収書のコピーとあわせて保険者窓口までご提出ください。（請求書と同送の返信用封筒による郵送でのご提出も受付けています。）
また、高額療養費に該当する見込みがある場合で一部負担金が困難な時は、高額療養費受領委任払制度をご利用いただくことができます。（平成１９年３月診療分まで。４月以降は「限度額認定証」を申請してください。）高額療養費受領委任払制度とは、国民健康保険税に未納がない場合、高額療養費として支給される金額を市が直接医療機関に支払う制度です。ご利用には手続きが必要となりますので国民健康保険証と印鑑をお持ちいただき、市役所窓口に行ってください。
通知書（請求書）が送付される時期
支給金額が確定するのは医療機関が提出された診療報酬明細書（レセプト）を審査した後とあり、通常受診時から約３ヶ月後になります。３ヶ月を過ぎても通知がない場合は、お手数ですが保険者窓口までお問い合わせください。
支払日
毎月１２日（１２月のみ７日）までに受付したものについて、翌月第２週の金曜日（１月は第３週の金曜日）が支払日となります。（医療費の支払終了後２年を経過すると時効となりますのでご注意ください。）
国民健康保険税に未納がある場合
高額療養費の給付金を未納分に充てる相談を窓口で行います。該当する場合は保険者より通知書がきます。
高額療養費受領委任払制度にかわり、７０歳未満の方が限度認定証を医療機関に提示して支払いを自己負担限度額までに抑える制度（高額療養費の現物給付）がはじまりました。限度額認定証を希望の方は国民健康保険証と印鑑をお持ちの上、保険者窓口までお越しください。また、健康保険料に未納がある場合、限度額認定証を交付されませんのでご注意ください。
高額療養費の支給基準
・・・７０歳未満の方だけの世帯
以下の方法で計算した個人ごとの一部負担金が、所得に応じた自己負担限度額を超えた場合は、高額療養費の対象となります。
１．月ごとに
２．医療機関ごと（医療機関でも複数の診療科がある場合は診療科ごと）に
３．外来・入院を分けて
一部負担金（３割負担分）が21,000円以上のものを合計する。
７０歳未満の方の自己負担限度額（世帯全体）
| 住民税 | 所得区分 | 自己負担限度額（１ヶ月単位） |
| 課税世帯 | 上位所得 | 150,000円＋（医療費（１０割）−500,000円）×0.01 年４回目からは一律83,400円 |
| 上位所得以外 | 80,100円＋（医療費（１０割）−267,000円）×0.01 年４回目からは一律44,400円 |
|
| 非課税世帯 | 35,400円 年４回目からは一律24,600円 |
|
例）７０歳未満の方が入院し、一部負担金として医療機関に300,000円を支払った場合
| 計算方法 | 支給金額 | ||
| １～３ 回目 |
上位所得 | 300,000円−{150,000円＋（1,000,000円−500,000円）×0.01} | 145,000円 |
| 上位所得 以外 |
300,000円−{80,100円＋（1,000,000円−267,000円）×0.01} | 212,570円 | |
| 非課税 世帯 |
300,000円−35,400円 | 264,600円 | |
| 4回目 以降 |
上位所得 | 300,000円−83,400円 | 216,600円 |
| 上位所得 以外 |
300,000円−44,400円 | 255,600円 | |
| 非課税 世帯 |
300,000円−24,600円 | 275,400円 | |
高額療養費の支給基準
・・・７０歳以上の方（高齢受給者）だけの世帯
（老人健康保険者証（白い医療証）をお持ちの方は制度が異なります。）
７０歳以上の方の自己負担限度額（世帯全体）
| 住民税 | 負担割合 | 自己負担限度額（１ヶ月単位） | ||
| 外来 （個人単位） |
入院または入院と外来両方 （世帯の高齢受給者を合計） |
|||
| 課税世帯 | 一定以上 所得者 |
3割 | 44,400円 | 80,100円＋（医療費（１０割）−267,000円）×0.01 年４回目からは一律44,400円 |
| 一 般 | 1割 | 12,000円 | 44,400円 | |
| 非課税 世帯 |
低所得者Ⅱ | 1割 | 8,000円 | 24,600円 |
| 低所得者Ⅰ | 8,000円 | 15,000円 | ||
● 外来（通院分）については、同じ方が同じ月に支払った一部負担金が自己負担限度額を超えた場合に、その超えた額が高額療養費として支給されます。
● 個人単位の外来の診療で該当しない場合でも、同じ月内に支払った通院や入院の一部負担金の世帯合計が自己負担限度額を超える場合は、その超えた額が高額療養費として支給されます。
● 入院時の一部負担金が自己負担限度額を超えた場合、自己負担限度額までを医療機関に提示する必要があります。ただし、非課税世帯の方は「国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関に提示する必要があります。
● 収入により負担割合が３割でも「一般」の自己負担限度額が適用になる方がいらっしゃいます。その場合、高齢受給者証（うす紫色の医療証）に『※自己負担限度額「一般」適用』と印字されていますのでご確認ください。
例）７０歳以上の方（高齢受給者）の計算例
≪一般・単身（外来のみ）≫
| Ａ病院(外来) | ￥10,000 | 外来 負担 計 ￥40,000 |
外来 限度額 ￥12,000 |
給付金合計 ￥28,000 |
|||
| Ｂ病院(外来) | ￥20,000 | → | → | → | |||
| Ｃ病院(外来) | ￥10,000 |
≪一般・単身（外来＋入院）≫
| Ａ病院(外来) | ￥10,000 | 外来 負担 計 ￥40,000 |
外来 限度額 ￥12,000 |
世帯 負担金 ￥52,000 内訳 ￥12,000 + ￥40,000 |
世帯 限度額 ￥44,400 |
給付金合計 ￥35,600 内訳 ￥28,000 + ￥7,600 |
|||||
| Ｂ病院(外来) | ￥10,000 | → | → | → | → | → | |||||
| Ｃ病院(外来) | ￥20,000 | ||||||||||
| Ｄ病院（入院） | ￥40,000 | ||||||||||
| 外来 支給額 ‖ ￥28,000 |
外来 + 入院 支給額 ‖ ￥7,600 |
高額療養費の支給基準
・・・７０歳以上の方（高齢受給者）と７０歳未満の方がいる世帯
７０歳以上の方（高齢受給者）と７０歳未満の方がいる世帯の自己負担限度額
| 区分 | ７０歳以上７５歳未満 | 世帯全体 | |||
| 個人単位 （外来のみ） |
世帯単位 （入院を含む） |
||||
| 一定 以上 所得者 |
44,400円 | 80,100円＋（医療費 （１０割）−267,000円）×0.01 年４回目からは 一律44,400円 |
上位 所得 |
150,000円＋（医療費 |
年４回目 |
| 上位 所得 以外 |
80,100円＋（医療費 |
年４回目 |
|||
| 一般 | 12,000円 | 44,400円 | 上位 所得 |
150,000円＋（医療費 |
年４回目 |
| 上位 所得 以外 |
80,100円＋（医療費 |
年４回目 |
|||
| 低所得b | 8,000円 | 24,600円 | 非課税 | 35,400円 | 24,600円 |
| 低所得a | 15,000円 | ||||
例）７０歳未満の方が入院し、一部負担金として医療機関に300,000円を支払った場合
７０歳以上の方（高齢受給者）の区分は「一般」（自己負担限度額44,400円）、 世帯の区分は「上位所得以外」（自己負担限度額80,100円）の住民税課税世帯の場合
| 世帯主 ６０歳 | ３割負担 | 入院 | Ａ病院 300,000円 | （医療費（10割）） 1,000,000円 |
| 子 ２５歳 | ３割負担 | 入院 | Ｂ病院 300,000円 | （医療費（10割）） 1,000,000円 |
| 外来 | Ｃ病院 18,000円 | （医療費（10割）） 60,000円 |
||
| 父 ７０歳 | １割負担 | 入院 | Ｄ病院 35,000円 | （医療費（10割）） 350,000円 |
| 母 ７０歳 | １割負担 | 外来 | Ｅ病院 30,000円 | （医療費（10割）） 350,000円 |
７０歳未満の方は、医療機関・外来・入院別に21,000円を超えないと対象とならないので
高額療養費の対象となる一部負担金は
| 世帯主） | 入院 | 300,000円 |
合計 665,000円 |
| 子） | 入院 | 300,000円 |
|
| 父） | 入院 | 35,000円 |
|
| 母） | 外来 | 30,000円 |
| １ | ７０歳以上の方（高齢受給者）の外来の一部負担金について、個人単位で外来の自己負担限度額で支給額を計算する。 30,000円（Ｅ病院）−12,000円（外来の自己負担限度額）＝ 18,000円 |
|---|---|
| ２ | ７０歳以上の方（高齢受給者）の入院と外来（Ⅰで支給される高額療養費を除く）の一部負担金について、７０歳以上の方（高齢受給者）の世帯単位の自己負担限度額で支給額を計算する。 入院＋外来の一部負担金：35,000円（Ｄ病院）＋12,000円＝47,000円 47,000円−44,400円（入院＋外来の自己負担限度額）＝ 2,600円 |
| ３ | ７０歳未満の方の一部負担金と７０歳以上の方（高齢受給者）の一部負担金（Ⅱで支給される高額療養費を除く）について、世帯全体の自己負担限度額で支給額を計算する。 一部負担金：300,000円（Ａ病院）＋300,000円（Ｂ病院）＋44,400円＝644,000円 自己負担限度額：80,100円＋（世帯の医療費総額2,650,000円−267,000円）×0.01＝103,930円 644,000円−103,930円＝ 540,070円 |
| ４ | １、２、３の支給額を合計する。 18,000円＋2,600円＋540,070円＝561,070円 支給額 561,070円 |
高額療養費における院外処方の取り扱い
７０歳未満の方の高額療養費の対象となるのは、医療機関ごと（複数の診療科がある場合は診療科ごと）に外来・入院を分けて一部負担金（３割負担分）がひと月21,000円以上のものですが、処方箋を書いた医療機関と調剤薬局は同一の医療機関とみなされ、診療費と薬代を合計して21,000円以上の一部負担金がある場合は高額療養費の対象となります。
しかし、院外処方（通院した医療機関から処方箋をもらって調剤薬局で薬をもらうこと）を受けられた場合、医療機関と調剤薬局の診療報酬明細書（レセプト）が別々になることにより、別々の医療機関として取り扱われ、高額療養費の支給対象として通知されないことがあります。
| 院外処方 | ７０歳未満の方が外来で医療機関を受診し、 調剤薬局で薬を処方された場合 |
|
|---|---|---|
| 例１ | 診療 30,000円 調剤 45,000円 |
診療・調剤とも21,000円以上なので対象として通知される。 |
| 例２ | 診療 5,000円 調剤 45,000円 |
調剤は21,000円以上なので対象として通知される。 診療は21,000円未満のなので対象として通知されない。 |
| 例３ | 診療 10,000円 調剤 19,000円 |
診療・調剤とも21,000円未満なので対象として通知されないが、 診療・調剤合計で21,000円以上なので対象となる。 |
医療機関と調剤薬局を同一の医療機関として処理するには病症と調剤の内容を確認しなければならないため、給付対象としてすべての方に通知書をお送りすることができてない状況にあります。７０歳未満の方が院外処方を受け、高額療養費に該当すると思われる場合は、お手数ですが市役所窓口までお問い合わせください。
特定の病気で、高度の治療を長期間受けなければならないとき・・・特定疾病
特定の病気で、高度の治療を受けなればならない場合、厚生労働大臣が指定する疾病については、医療機関に「特定疾病療養受療証」を提示することにより、一定の医療費で診療を受けることができます。自己負担額は所得や年齢に応じて、ひと月に１０，０００円または２０，０００円となり、慢性腎不全で所得が６００万円を超える世帯に属する７０歳未満の方のみ２０，０００円、７０歳以上の方やその他の疾病の方が１０，０００円となります。
厚生労働大臣が指定する特定の疾病
１. 人工腎臓を実施している慢性腎不全
２. 血しょう分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害 または先天性血液凝固第Ⅸ因子障害
３. 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群 （ＨＩＶ感染を含み、厚生労働大臣の定める者に定める者に係るものに限る）
「特定疾病療養受療証」交付申請の手続に必要なもの
国民健康保険証 印鑑 診断書
