よくあるご質問
高額療養費制度について
高額療養費の現物給付化について
医療費の家計負担が重くならないよう、医療機関や薬局の窓口で支払う医療費が１カ月(歴月:1日から末日まで)で上限額を超えた場合、その超えた額を支給する「高額療養費制度」(こうがくりょうようひせいど)があります。
上限額は、年齢や所得に応じて定められており、いくつかの条件を満たすことにより、負担を更に軽減するしくみも設けられています。
全ての方が安心して医療を受けられる社会を維持するために、高齢者と若者の間での世代間公平が図られるよう、負担能力に応じたご負担をいただく必要があります。
現物給付の詳細
病院に長期入院した場合など、医療費の窓口負担が高額となる場合があります。しかしながら、事前に保険者(健康保険組合など)から「限度額適用認定証」(以下、認定証)を受け、医療機関の窓口で提示することにより、窓口での一部負担金等の支払額が自己負担限度額までとなります。このことを高額療養費の現物給付といいます。
※70歳以上の方でも一定の収入あるなど負担能力があると判断されるときは、自己負担額の算定方法が異なります。詳しくは、厚生労働省ウェブサイトをご確認ください。
上限額は年齢や所得によって異なります
毎月の上限額は、健康保険加入者が70歳以上かどうか、加入者の所得水準によって分けられます。また、70歳以上の方には、外来だけでの上限額も設けられています。
- お1人1回分の窓口負担では上限額を超えない場合でも、複数の医療機関受診や同一世帯の他の方(同じ医療保険に加入している方に限る)の受診について、窓口でそれぞれお支払いいただいた自己負担額を1か月単位で合算することができます。その合計額が一定額を超えたとき、超えた分を高額療養費として支給となります。(ただし、65歳以下の方の受診については、2万1000円以上の自己負担のみ合算されます。)
- 過去12カ月以内に3回以上、上限に達した場合は、4回目から「多数回」該当となり、上限額が下がります。
高額療養費の現物給付を受けようとする被保険者等は、次の手続きが必要となります
- 被保険者は、社会保険事務所、または健康保険組合へ事前に健康保険限度額適用認定申請書に被保険者証を添付して交付申請をしていただきます。
- 保険者においては、被保険者の所得区分を認定し、これを証明する健康保険限度額適用認定証(以下「認定証」といいます。)を交付します。
- 被保険者等は、保険医療機関等において入院療養等を受け医療費を支払うとき、被保険者証とともに認定証を提示してください。
留意事項
被保険者が申請を行わなかった場合
被保険者が認定証の申請を行わなかった場合、または、被保険者等が保険医療機関等において認定証を提示しなかった場合、入院療養等に係る高額療養費の現物給付は受けられず、従来どおり社会保険事務所へ高額療養費支給申請を行うことにより自己負担限度額を超えた分が支給されます。
事業所が健康保険組合に加入している場合
健康保険組合の被保険者の方は、健康保険組合へ手続きが必要となりますので、認定証の交付など詳しくは加入している健康保険組合にお問い合わせください。
